一般情况下，食管平滑肌瘤需不需要手术，根据患者病情决定。如果患者出现症状，要做手术。如果小于2cm，不用手术。具体分析如下：
1.一般情况下需要手术：虽然平滑肌瘤是一种良性的肿瘤，但是肿瘤恶变的情况还是存在的，而且它会随着不断长大压迫到周围的器官。即使平滑肌瘤没有明显的异常，但是也会让患者身体出现其他的症状。所以不管是良性肿瘤还是恶性肿瘤，建议在前期比较早的时候进行手术治疗切除。
2.也可以不用手术：当然临床上治疗食管平滑肌瘤也不一定非要用手术，主要是分情况来进行确定的，一般情况下如果检查发现肌瘤小于2cm，并将患者没有明显的症状。或者是患者本身年纪比较大。以及心肺功能都出现问题的话，那么不适合出现手术。这种情况下也可以采用其他的方法来进行治疗。前期肿瘤比较小的话，通过前期保守治疗是可以消除肿瘤的。